一、淋巴结多大才算「肿大」?上海交通大学医学院附属新华医院小儿感染科黄丽素新生儿及儿童大部分区域的正常淋巴结最长直径不超过 1 cm。腹股沟和肠系膜淋巴结稍特殊,正常情况下,腹股沟的正常淋巴结直径通常小于 1.5 cm,肠系膜淋巴结通常小于 2 cm。因此,当你接诊时发现,新生儿出现淋巴结大于 1 cm,大于 1 月龄儿童淋巴结大于 2 cm 时,就需要考虑存在淋巴结肿大。二、「肿大」就是病?不一定。任何疾病的诊断都需要结合病史、临床症状及辅助检查充分考虑分析,不是单纯看一个临床体征就可以判定的。淋巴结除了看大小,还需要结合部位、性质、数目等综合判断。三、如何鉴别及评估病情?
黄丽素在儿童的感染科门诊,“扁桃体发炎”是常见的就诊原因。“常客”很多,许多妈妈久病成医,自己学会 “看喉咙”,发现孩子扁桃体肿大,吓坏了,立即来医院。其实,偷偷告诉你们,不止你们,很多非儿科的医生妈妈也经常这样来就诊哈哈哈~~~~TA的故事小W,3岁,从2岁开始每个月一次无缘无故发烧,来看医生都说喉咙有脓,吃了抗生素3天左右体温下来,但是下个月又开始了。妈妈今年已经奔波了几十次医院,做了无数检查,欲哭无泪,扁桃体具体情况如下: 图1 反复发热伴有扁桃体分泌物投票(单选)你觉得小W可能是: 感染性疾病;免疫缺陷;自身炎症性疾病;微量元素缺乏;这道题超纲了;黄医生教你怎么“看喉咙”第一步:看大小怎么看肿大的程度呢?记住2个标记,第一是咽腭弓,第二是中线。如果扁桃体肿大,但没超过咽腭弓,就是一度肿大(图2);超过咽腭弓,二度肿大(图3);肿大越过中线,跑到对侧,甚至两个扁桃体紧贴在一起,那铁定是三度肿大啦。让我们来操练一下,请问图1是几度肿大呢?图2 扁桃体一度肿大伴有充血 图3 扁桃体二度肿大伴有脓点在儿童6-9月龄前,腭扁桃体未发育,一般无法看到。过了婴儿期,扁桃体一旦发育完全,可能会在整个儿童期保持肿大的状态。所以这里可以推翻有两个常见的错误:儿童时期的扁桃体肿大,并无太大意义。比如下图,就是一个我从四年级放学的孩子里找出来的扁桃体,二度肿大,但她没有任何咽痛、咳嗽、发热、打呼噜妨碍呼吸等情况,她妈妈说一年内去医院2次“感冒”。完全不存在“慢性扁桃体炎”之说。所谓感染,一般伴有炎症反应,也就是“”红肿热痛”。短期内没有快速增大或者极不对称,单纯稳定的肿大是正常现象,请保持淡定,安心观察,渡过儿童期。第二步,看分泌物图5 扁桃体病毒性分泌物(左)与细菌性分泌物(右)当扁桃体上有白色物质的时候,要仔细分辨。强调一点,不是所有扁桃体上的白点点,都是化脓。这里常见的有3请情况:细菌感染:A组链球菌也称为化脓性链球菌,是儿童和青少年细菌性咽炎最常见的病原体,约占所有扁桃体炎的30%。也就是需要用抗生素的类型。病毒感染:病毒感染占所有咽炎的绝大部分,接近60%,但有分泌物的常见的EB病毒感染,少数CMV巨细胞病毒感染,两者均能引起的传染性单核细胞增多症。这类属于病毒感染,抗生素治疗无效。可以从扁桃体渗出物,判别是否为细菌性化脓性扁桃体炎。“因EB病毒而起的扁桃体、往往是灰灰的、均质的一层膜(图4左),早期厚一些,恢复期薄一些。而化脓性的扁桃体炎,有一种多中心的集落感(图4右)。另外,细菌感染局部还有一个非常有趣的特点,那就是满天星一样的出血点,往往是链球菌溶血素、透明质酸酶共同作用的结果,如图5,有这种情况,不管血象高不高,都提示细菌,特异性非常高。 图6 化脓性扁桃体炎的满天星样出血点要是分不清怎么办呢,这里就需要医生结合全身症状,如果您吃不准,请来医院就诊。扁桃体结石:慢性扁桃体感染时,扁桃体隐窝可滋生细菌。隐窝内可能会形成细菌的“尸体”、黏液和其他碎片构成的钙化性结石。扁桃体结石可能会有恶臭,并可引起口臭,也有可能没有味道;可能较大甚至如黄豆,也有稍小如小米。这个时候,应该准备好棉签或者镊子、手电筒轻轻压,一般可以压得出来,但是容易出血。如果自己实在拿不出,请来医院就诊。图7 扁桃体结石第三步,看全身情况细菌性扁桃体炎往往发热且伴有怕冷或者寒战,头痛,疲乏,学龄期儿童较多;可有全身的鸡皮样猩红热皮疹,咽部易化脓和出血点。细菌性扁桃体炎可以引发周围脏器的炎症,比如扁桃体周围蜂窝织炎和脓肿,可能出现重度咽痛、发热、声音含混、流涎、张口困难和/或颈痛,尤其是颈部周围红肿,必须立即来医院就诊。病毒性如鼻病毒、冠状病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等的临床特征包括合并结膜炎、清鼻涕或者打喷嚏、声音嘶哑、散在的溃疡病变、病毒疹和/或腹泻。EB病毒引起的传染性单核细胞增多症往往除了咽部表现以外,还有颈部淋巴结肿大、眼睑水肿和外周血淋巴细胞增多(注意不是单核细胞)。其他如扁桃体结石,往往见于反复扁桃体感染、饮食重口味、卫生习惯差甚至不定期刷牙的孩子,在无症状的间歇期发现的单发为主的白色不痛白色分泌物,往往较深。往往不伴有全身症状。回到最初的问题,为什么小W每个月一次发热“化脓性扁桃体炎”呢?在经常因化脓性扁桃体炎就诊的孩子中,一定要问反复的间歇。如果间隔时间固定,发热不像一般细菌感染的头痛精神差,那么请考虑伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴结炎的周期性发热(PFAPA综合征)。诊断标准如下:记录到3次以上发热,每次持续时间不超过7日,且发作间隔固定。个体患者相邻两次发作之间的间隔时间几乎相同,为3-6周不等,且每次发作的症状也相同。患者存在咽炎, 可化脓,可伴有压痛性颈部淋巴结肿大。经常伴有口腔溃疡,即阿弗他溃疡。生长参数和发育情况正常,健康状况良好,发作间期无症状和实验室指标异常。发作期可伴有白细胞和中性粒细胞的增高。如果在这种情况下,需要诊断性治疗:剂口服强的松2mg/kg可快速缓解症状。小W的发热,每28天一次,用她妈妈的话说,就是和大姨妈一样准确。我们做了强的松诊断试验,8月19日中午服用,下午退热,次日分泌物缩小,第三天分泌物完全消失。整个过程完全不用抗生素。作为自身炎症性疾病,PFAPA并不常见。其发病率大约为1-3/10000,但是我国人口基数大,按照上海2000万人口计算,应该有接近2000-6000的人患有这个疾病吧;全国应该有几十万的人口患有PFAPA。这也就是为什么仅8月份,小W已经是我门诊的第三例PFAPA患者了。值得注意的是,一定要全面检查、排除其他疾病,尤其是咽部扁桃体发病的淋巴瘤和免疫缺陷。悉心的病史询问和体格检查永远是第一位的。
新冠新冠,始终是近期家长们关注的焦点。我们的后台,收到来自家长的各种留言:可以带婴儿出门或乘坐交通工具吗?感染新冠会有后遗症吗?学生在学校应该如何防护?如果孩子被感染了要怎么办?应该直接去医院就诊吗?问1.感染新冠会有后遗症吗?答德尔塔流行的时候引起的嗅觉、味觉异常(年幼儿童可能表现为进食改变)、神经发育症状(如,运动、认知和语言障碍,注意缺陷,记忆问题)、乏力、头痛和心理健康后遗症等,约10.8%存在长期后遗症。奥密克戎毒株较德尔塔毒株更轻,引发新冠后遗症的风险更低,仅4.5%,且往往为重症患者。问2.学生在学校要戴口罩吗?对于阳性学生,学校怎么管理?可否对校园防疫提出科学建议?答学校在冬季密闭环境里,具有病毒大批量复制增殖,传播快,病例聚集性强的特点。因此,学校的防疫措施要比一般单位和社区要严格。班级里每天通风至少2次,每次大于半个小时,在暴发感染的单位,条件适当的情况下,网课是比较好的切断传播途径的方法,同时还要注意抗原的监测。学生个人要做好防护,尤其是口鼻的保护,戴口罩,避免面对面吃饭,学习正确打喷嚏和咳嗽的方法,遇到同伴咳嗽或者打喷嚏的情况要转头捂住口鼻。饭前便后及时洗手。有症状的学生,自觉及早就医或者居家。问3.如果孩子感染了新冠,要到哪里就诊?可以来儿保(浙大儿院)吗?还是得去新冠定点医院?答孩子感染了新冠,第一是注意观察,评估严重程度,体温不高且吃了退热药物后热退,孩子精神状态良好,能吃能喝能玩,无需太担心;第二,对症处理,退热药物、止咳、通鼻、润喉、化痰等药物可以备一些;第三,如果家长不懂得处理,有困难先寻求网上诊室,我们开通了发热和新冠的专业咨询;第四,尤其是三岁以下的婴幼儿,问题在网上解决不了,可以来儿保(浙大儿院)就诊,生命救治永远是第一位的。问4.3岁以下婴幼儿如何防护?鼓励带着婴幼儿天天在家不出门吗?答婴幼儿的身心健康需要正常的社交和足够的环境刺激。但因为婴幼儿目前没有疫苗,所以要格外保护。现阶段婴幼儿尤其是新生儿的母亲大多未感染新冠,属于易感人群,需要保护。因此,目前应争取延迟感染。合并感染是新冠重症非常重要的因素。家里有易感高危儿童,包括心肺基础疾病、肿瘤、化疗等免疫抑制剂、颅内疾病,需及时控制基础疾病,打好肺炎链球菌等疫苗。在人少的时间段可以带孩子去空旷的公园,要戴好口罩并做好安全距离的保护,避免去人群密集的公共场所。问5.小月龄的婴儿能坐公共交通吗?年龄太小口罩戴不住,该怎么防护?答小月龄婴儿如果出门,建议坐私家车或者打车,减少暴露。如果必须乘坐密闭的公共交通工具,尽量选空间较大且人群密度较低的交通工具。在安全距离以内,戴口罩是必须的。孩子刚开始会感觉到口罩很闷,这种情况下家长可以给孩子安慰和奖励。如果实在没有别的办法,也可以考虑用面罩、头盔来防护。问6.怎么知道婴儿有没有被感染?如果婴儿被感染了,是不是比成人更危险?家长可以怎么做?答如果阳性的流行病学史和呼吸道感染症状这两者同时存在,一定要考虑是否感染,及时给孩子监测抗原。孩子通常为轻症,感染了以后建议居家观察为主。感染后就诊指南可参考第三问。
开学半个多月,杭州有班级因为甲流而停课,这引起了很多家长的关注。浙大儿院发热门诊的医生们也发现,最近来医院测甲流和开诊断证明的患儿确实不少。感染病区甲流患儿占比达1/4感染科主任黄丽素表示,最近一段时间,浙大儿院感染科病房里甲流的病人明显增多,截止昨天上午,共有11个甲流住院患儿,占比达四分之一。虽然目前甲流患儿呈现逐渐增多的情况,但还不至于到一个爆发的程度,只能算是一个季节性的流行,事实上,在新冠病毒流行之前,每年的冬春季都会出现一波甲流的小高潮。1得了甲流有哪些症状?如何快速识别甲流?得了甲流后,孩子可能会出现高热、乏力、肌肉酸痛、喉咙疼痛等症状,除此之外最关键的孩子是否有甲流病人的接触史。例如在上学期间,班上是否有甲流的同学;去亲戚家玩的时候有没有接触过得了流感的兄弟姐妹等,病史十分重要。02得了甲流有可能出现哪些严重情况?甲流是一种自限性的呼吸道传染性疾病,大多数表现为轻症,一周内基本都能恢复。但也有一些患儿会出现严重的呼吸道感染、表现为重症肺炎。另外重症甲流也要当心并发症的出现,比如神经系统受累(热性惊厥、脑病、脑炎等)、肌炎、心肌炎等严重的合并并发症。03在日常生活中,儿童应如何预防甲流?由于甲流是一种呼吸道传染性疾病,在日常生活中,首先是要减少交叉感染,戴好口罩、勤洗手;咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻;避免近距离接触流感样症状患者。如果是甲流患儿,应当自觉居家隔离,接触家庭成员时戴口罩,做好防护措施。另外,接种流感疫苗,是预防流感最经济、有效的手段。04目前,除了甲流之外,还需警惕其他哪些流行性传染病?从目前门诊和住院的情况来看,甲流仍旧是一个明显的高峰,此外,诺如病毒和新冠病毒也有出现。其中,此次新冠病毒感染的是之前没有阳过的患儿,并不会引起第二次大的流行,大家不用过于担心。05奥司他韦是甲流的特效药吗?特效药其实是一种比较民间的说法,医学上来说是一种比较有针对性的用药。奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂,可以使病毒从细胞上脱离出来,抑制病毒的释放,减少病毒的传播,同时也可以减轻患儿的症状,是目前针对甲流的非常有效的药物。但是,需要提早使用,发病越早用越好。
“咳咳咳”,你的第一反应是:新冠?感冒?流感?肺炎?其实,有一种传染病已经流行千年以上:结核病。在新冠、流感“人气”狂飙的这些年,结核病在大众视野里被提得少了,但其实一直是全球面临的重大公共卫生问题。“现在大家对新冠和流感的关注度很高,对结核病的关注度比较低,但其实中国仍是全球结核病高负担国家之一,最新估算2021年新发病例数为78.0万,排名世界第三,死亡病例数估算为3万人。这其中,又有不少是儿童患者。”3·24世界防治结核病日,浙大儿院感染科主任黄丽素提醒:如果孩子出现“咳咳咳”久咳不愈,形体消瘦的情况,要警惕肺结核。她表示,虽然中国的结核病发病率下降明显,但是,耐多药结核病的进一步传播,使得中国耐多药结核病整体的总量在国际上排在比较高的位置,防控结核病的形势还是不能大意。作为国家儿童区域医疗中心,同时也作为华东地区感染病防治硬件基础最优的儿童医院,浙大儿院有责任有能力承接浙江省儿童结核诊治,目前门诊在筹备中,计划进行儿童结核病筛查。结核病知识1+11、这种古老的传染病,是否依然威胁人们包括儿童的生命健康?近年来,全球结核病疫情呈现下降趋势,而儿童结核病的发病率或死亡率负担却有所上升。既往研究表明儿童比成人更易发生严重的肺外结核,如结核性脑膜炎,且治疗费用较高,对患者及家庭经济负担产生严重影响。2019年的WHO报告中,估计2018年有1000万例新发结核病例,其中约110万例(11%)为15岁以下儿童;2019年,WHO估计15岁以下儿童中有205,000例死亡是结核所致,其中32,000例还感染HIV。儿童结核致死病例在所有结核致死病例中占13.8%,高于儿童病例在所有结核病例中的占比,这提示儿童的结核病死亡率更高。2、咳咳咳,一般都会认为是肺炎,两者有着怎样的区别?结核感染后临床症状有非特异性的表现,也有与感染部位相关表现。非特异性的症状包括发热超过38℃至少持续2周,并已排除了发热的其他常见病因;体重减轻或生长迟滞。感染部位相关表现:儿童肺结核的常见症状包括已存在持续3周以上的慢性不间断咳嗽;腹部结核可能出现腹痛、黄疸或不明原因的慢性腹泻等;颈部结核性淋巴结炎可能表现为颈部的无痛、固定的肿大淋巴结,部分包块破溃形成瘘管。肺炎是儿童常见病,常规治疗效果不佳,病程长如咳嗽、咳痰超过2周,特别是伴有长期低热、乏力、盗汗几咳血等情况警惕该病,要及时到医疗机构就诊,避免因就诊延迟而影响病情,缩短发现时间间隔。3、很多人一听到肺结核,避之不及,在认识上是否存在误区?正确的做法是什么?儿童结核病具有高感染率、高患病率、高病死率、高耐药率、低递降率的特征。<5岁儿童主要在家庭内发生结核感染。而很多家庭有结核病史的家长并不重视。肺结核传染的主要方式是呼吸道传播。传染源主要为痰菌阳性的肺结核病人,这些痰菌阳性患者在大声说话时,会把含有结核菌的微滴散播于空气中,健康人吸入后可能会导致结核菌感染。此外结核病人随地吐痰后,痰中的结核菌随二次扬尘飘在空气中,也会导致他人感染。但是肺结核的传染性和排出的菌量密切相关,排出的结核菌越多,传染性越强,故与病人接触越密切,被感染的几率越大。另外,我国计划免疫中有卡介苗接种,这对人群也是一种保护。尤其是小婴儿的抵抗力弱,感染结核杆菌后容易发生血行播散,从而引发播散性结核和结核性脑膜炎这类死亡率最高结核病,卡介苗的接种成功率在95%左右,可有效保护婴儿免遭此病毒的侵害,降低严重结核病的发生概率。4、您对于肺结核儿童家庭有怎样的建议?对于社会防控又有什么建议?大多数儿童通过接触结核病家庭成员或其他密切接触者而被感染,尤其是父母或其他看护人。现已证实,即使在成人指示病例为痰涂片阴性的情况下,30%-40%的家庭中仍会传播给儿童。儿童结核病密切接触者是儿童结核病的高危人群,不管其有无可疑症状或是否接触传染性肺结核患者均应行结核病筛查;在筛查过程中,还需重视其他照顾儿童人群的密切接触者患病情况,以便早发现早治疗。社会防控方面:1、建议主动筛查,尤其是以下三类人群:1)出生或在结核病流行环境中生活过很长时间;2)已知或怀疑接触结核病,或接触结核病的高风险;3)免疫抑制的儿童。2、建议社区应加大对低年龄儿童家长有关儿童肺结核相关知识的健康教育宣传力度,尤其需要筛选适宜技术进行推广实施,切实提高人群对儿童结核病的认知养成良好的卫生习惯。3、青少年要定时进行体检,新生儿要按时接种卡介苗,使机体产生免疫、减少结核病的发生。4、肺结核病人要安置在单独环境中,病人的分泌物、排泄物要及时消毒处理,用具等要和健康人分开。5、打喷嚏时用手帕捂住嘴,避免面对他人,不要随地吐痰;.均衡营养,增强体质,增加锻炼,提高免疫力。
“白天还活蹦乱跳的,晚上突然滚烫,最爱的电视也不看了”“一吃东西就说嘴巴痛”“疱疹性咽峡炎,真的很受罪啊!”最近很多宝爸宝妈抱着身体滚烫的孩子来到医院,满是焦虑。浙大儿院感染科主任黄丽素透露,随着夏天的到来,疱疹性咽峡炎、手足口病进入高发季,目前每天门诊都会碰到相关患儿前来就诊,尤其是疱疹性咽峡炎,在数量上占据优势。“如果孩子发热、咽痛、口痛、咽峡部出现疱疹,需要家长引起注意,有可能是疱疹性咽峡炎。”黄丽素说。疱疹性咽峡炎到底是什么病?感染后会有哪些症状?吃冰淇淋能改善咽喉肿痛吗?发烧了要赶紧挂水来缓解病情吗?Q1疱疹性咽峡炎是什么病?疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病,春夏季是流行季节,经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。多发生于6岁以下学龄前儿童,临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹,小婴儿因口痛影响进食,少数可并发高热惊厥、脑炎等。治疗以对症治疗为主,可口腔局部喷涂抗病毒药物进行治疗缓解口痛症状。病程一般4-6天,预后良好。Q2疱疹性咽峡炎的高发季节是什么时候?四季均可发病,春夏季为主,一般呈散发流行或地区性暴发流行。Q3哪些是高发人群?不同年龄组的人群均可患病,1-6岁学龄前儿童是高发人群,在托幼机构、早教机构、社区等易感人群较为集中的场所易发生聚集性病例。 Q4疱疹性咽峡炎有什么症状?(1)急性起病,常突发发热和咽痛,多为低热或中度发热,部分患儿为高热,亦可高达40℃以上,可引起惊厥,热程2-4天;(2)可伴咳嗽、流涕、呕吐、腹泻,有时有头痛、腹痛或肌痛,咽痛重者可影响吞咽;(3)发热期间年龄较大儿童可出现精神差或嗜睡、食欲差,年幼患儿因口腔疼痛出现流涎、哭闹、厌食,个别患儿症状重,多发生在3岁以下儿童,表现为持续发热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类似重症手足口病临床表现。(4)局部体征:初起时咽部充血,并有散在灰白色疱疹,周围有红晕,直径2-4mm,数目多少不等,1-2天后破溃形成小溃疡,此种黏膜疹多见于咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上,也可见于口腔的其他部位,部分手足口病的初期可表现为疱疹性咽峡炎症状。(5)个别重症患儿(多为EV-A71感染引起)会出现脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿和(或)肺出血、心肌炎等并发症,甚至导致死亡。Q5与手足口病、合胞病毒感染、流感症状相比,疱疹性咽峡炎症状有何不同?(1)疱疹性咽峡炎与手足口病都是由肠道病毒感染引起的,主要的病原体均为柯萨奇病毒A型(CV-A)和肠道病毒71型(EV-71)。与手足口病相比,疱疹性咽峡炎主要表现为咽峡部、口腔黏膜部位的疱疹、溃疡等,病变比较局限,不会出现其他部位皮疹;但手足口病除咽峡部疱疹外,还经常出现手、足、臀部肛周甚至四肢皮肤等部位的皮疹疱疹。需要注意:手足口病早期可仅表现为疱疹性咽峡炎。(2)与呼吸道合胞病毒感染相比,疱疹性咽峡炎的呼吸道症状较轻,甚至缺如,较少出现喘息气促、低氧血症、肺炎等呼吸道合胞病毒感染常见症状。(3)流行性感冒具有明显的季节流行特征,通常在冬春季高发,除发热、咳嗽流涕等上呼吸道感染症状,还可表现为乏力、头痛、肌肉酸痛不适等,全身症状比较明显;而疱疹性咽峡炎春夏季多发,除发热、口咽部疱疹外,一般全身症状较轻微。Q6孩子出现哪些症状,家长需要带孩子及时就医?(1)持续高热体温>39℃ ,常规退热效果不佳;(2)进食饮水明显减少,甚至拒奶拒食,或出现脱水表现,如前囟凹陷、眼窝凹陷、干哭无泪、口唇干涩、四肢末梢偏凉、尿量减少等;(3)出现精神萎靡、嗜睡、头痛、易惊、烦躁、抽搐惊厥、易激惹、肢体抖动、吸吮无力、肌无力、颈项强直等。(4)手足臀部等其他部位出现皮疹疱疹,且出现上述(1)-(3)的表现。 黄丽素主任提醒:如果患儿体温高热大于三天,或者出现超高热,以及年龄小于一岁的患儿,应到门诊及时就医。Q7孩子得了疱疹性咽峡炎应该如何处理?疱疹性咽峡炎是一种病毒感染性疾病,目前无特效药物治疗,主要以对症支持治疗为主。一般处理:①注意隔离,做好呼吸道隔离,居家隔离2周。②注意休息,保持室内清洁及空气流通。③清淡饮食,不宜进食过烫、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物。应进流食或半流食,饮食应少食多餐。④做好口腔护理,饭后淡盐水或生理盐水漱口,低龄患儿可以用生理盐水擦拭口腔。⑤进食困难及高热不退的患儿应适当补液,以防止电解质紊乱。⑥病情观察,密切观察体温,警惕高热惊厥发生;密切观察患儿精神状况和饮食状态,如有无精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等。应注意并发症的发生。Q8怎样给孩子退热?发热不一定都要用药,但疱疹性咽峡炎和手足口病会引起高热且反复,孩子精神状态差,家长可以使用退热药物,即对乙酰氨基酚和布洛芬。退热处理:①要让患儿多喝水,注意补充水分;②如果患儿无发热抽搐的病史,可以在体温达到39℃时再口服美林(布洛芬)或泰诺林(对乙酰氨基酚)退热;如果宝宝体温超过38℃,没有达到39℃,但精神状态很差、或者之前有发热抽搐的情况,那么也可以口服美林或泰诺林退热,不必等到39℃ 时再用药。 注意:两次退热药用药间隔至少4-6小时。③也可以考虑使用退热贴或者温水毛巾擦洗额头、颈部、腋窝、腹股沟等有大血管分布的部位进行物理降温。如果宝宝比较抗拒、或者使用后不适感无减轻甚至加重,那么不建议用物理降温。Q9吃了好几次退热药,但药效一过又发热了怎么办?退热药使用后多在30-60分钟体温开始下降,部分患儿如仍高热不退,亦不宜短期内重复使用退热药物,一般应间隔4小时以上。Q10是否要使用抗生素?部分孩子病初会有血常规白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高,可以次日复查以上指标,若明显下降或正常,则无细菌感染的依据、无需使用抗生素。部分重症患儿可能会继发细菌感染,应视具体情况决定是否使用抗生素。不建议常规应用头孢菌素、青霉素或阿奇霉素等抗生素,除非明确合并细菌感染。必要时可使用干扰素α2b或利巴韦林喷雾剂喷口腔抗病毒治疗。 Q11听说疱疹性咽峡炎患儿可以吃冰淇淋,这是真的吗?疱疹性咽峡炎患儿因口咽部疱疹病变疼痛,导致进食困难或不愿进食。为缓解口腔病变引起的疼痛感,应进食温凉饮食、易咀嚼易消化食物,甚至可少量进食冰淇淋等冷饮。但需注意,不易常规或大量食用冰淇淋,以免引起胃肠道不适。Q12疱疹性咽峡炎如何传播?应该如何预防?肠道病毒可经胃肠道(粪-口途径)传播,也可经呼吸道传播,亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或黏膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播,饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。预防:保持良好的个人卫生习惯。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与疱疹性咽峡炎的儿童密切接触。
气温骤升骤降,每年秋冬季节儿童发热就进入高峰期。 “发热门诊单日就诊量已经超过2100,持续处于高位,深夜人也还很多,有时候家长半夜带着孩子过来也还需要排队。同时,医院的门诊总量近期又持续处于一万以上
直播时间:2022年03月24日19:01主讲人:黄丽素副主任医师浙江大学医学院附属儿童医院儿内科问题及答案:问题:黄医生,小朋友肚脐周围淋巴结肿大,之前症状是肚子疼,现在表现总是恶心,他以后生活要注意哪些视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任您好!孩子CD19值低,免疫力低下,经常扁桃体发炎引起发烧,怎么治疗效果好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任我儿子2个月尿检巨细胞病毒,在安徽做更昔洛韦治疗,听你的建议做了dna抽血是阴性需要治疗吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:cd19值低,怎么才能把免疫力给提上来?平常需要注意些什么?问题:黄主任您好!孩子经常扁桃体发炎引起发烧,检查说是cd19值低免疫力低下,吃善存、蛋白粉效果不太明显,视频解答:点击这里查看详情>>>问题:孩子查出吉尔伯特综合症,总胆和间胆红素偏高,如何治疗?是什么原因造成的呢?对以后有什么影响吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任我是乐乐妈妈小朋友eb病毒请问多久复查查些什么淋巴结还没明显变小体温基本正常了视频解答:点击这里查看详情>>>问题:尿液巨细胞病毒定量能作为抗病毒治疗的指针吗?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:总胆间胆红素偏高有几年了,需要服熊去胆胶囊吗?服用多久呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:3岁前经常发烧,惊厥过,3-4岁时常扁桃体发炎,经常吃消炎药,这样身体怎么预防呢?问题:莫瑞秋4岁最近鼻窦炎严重ct显示全副鼻窦炎,鼻咽部腺样体和两侧扁桃体肥大,气道受压,吃了两周头孢,两视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任宝宝2月份复查IGG是65,3月份查IGG是72,现在在吃万赛维,3月底去上海过不来,怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任您好我是陆映竹家长想问您坏死性淋巴结转为SLE的机率多少呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任您好,小孩耳后有一颗黄豆大小的淋巴结,不痒也不痛,要紧吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄主任我表姐家有个小孩三岁多点然后到现在还不会说话,之前我家女儿肺炎就在你这看的视频解答:点击这里查看详情>>>问题:黄医生,小朋友反复化脓性扁桃体炎(去年一年四五次)。平时应该怎么预防?是否要割掉扁桃体?问题:黄医生,小朋友反复感染化脓性扁桃体炎(去年一年四五次),平时应该如何预防?问题:黄医生,可以讲讲化脓性扁桃体炎嘛?视频解答:点击这里查看详情>>>
作者:章丽雅编辑:谢秋玲审阅:黄丽素病史介绍1. 患儿,男,8岁,江苏海门人。2. 主诉:右侧肢体乏力2周余。3. 入院病史:患儿于入院前2周余在无明显诱因下出现右侧肢体乏力,初为右手抖动,继而出现右下肢乏力,行走不稳伴跛行。至当地医院就诊,查头颅MRI异常。病程中患儿无发热,无恶心呕吐,无疼痛,无抽搐,无意识丧失。发病以来,患儿神清,精神可,胃纳可,大小便无异常,睡眠安稳,体重未见明显变化。4. 入院体检:体温37℃,心率90次/分,呼吸18次/分,血压112/65mmHg。神清,精神可,GCS评分15分(睁眼4分+语言5分+运动6分)。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射正常对称,双侧眼球活动好,无震颤。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍浅,口角稍左斜,伸舌右偏。颈软,克氏征、布氏征(-)。双侧膝反射存在,右侧巴氏征(+)、左侧(-)。脊柱四肢无畸形,左侧上下肢肌力V级,肌张力稍弱,右侧上下肢肌力IV+级,肌张力未见明显异常。心肺腹查体未见阳性体征。5. 外院检查:外院头颅MRI(2019/03/05):脑桥左侧、左侧丘脑、基底节,左侧顶叶异常信号。6. 既往史、个人史、家族史:无特殊。入院后检查【三大常规】血常规:WBC17.19x10^9/L,N5.07x10^9/L,E5.5x10^9/L,Hb120g/L,PLT541x10^9/L。粪常规+OB、尿常规:正常。【血生化、免疫等检测】肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、心肌酶、血气分析、PCT、细菌内毒素、真菌葡聚糖、凝血常规、输血前测试、血THCG、维生素系列:正常。肿瘤标志物:AFP、CEA、CA-19-9、前列腺特异抗原、游离PSA、F-PSA/T-PSA、CA-125、CA-15-3、CA724、CA211 、CA50、SCC、B2-MG均正常。铁蛋白:正常。神经烯醇化酶:67.80ng/ml ↑ ;CA242:30.84IU/ml ↑。乳酸:4.50mmol/L↑ ;血氨:35.00 umol/L ↑。【脑脊液相关检测】脑脊液生化及常规(2019/03/13):WBC 1x10^6/L,糖3.0mmol/L,氯化物 119mmol/L,蛋白 305.1mg/L;脑脊液涂片及培养:均阴性。【影像等辅助检查】心电图及胸片:未见异常。头颅CT平扫(2019/03/09):左侧基底节区、左侧丘脑及左侧顶叶皮层下多发结节伴周围水肿改变,建议MR增强进一步检查。头颅MRI 增强+DWI(2019/03/11):左侧基底节区、脑桥左侧、左侧额叶及左侧枕顶叶多发占位,考虑IV级胶质瘤可能性大,非典型生殖细胞待排。入院后治疗经过患儿拟“颅内多发占位”收入我院儿神经外科。入院后完善相关检查,结合病史及头颅MRI结果,考虑颅内胶质瘤可能,予以完善术前准备,于2019年3月13日全麻下行导航引导下左侧额叶病变穿刺活检术:术中左侧额叶肿瘤中心区域及其浅部1cm区域各取4枚穿刺组织条,术中冰冻提示“轻度胶质细胞增生”。术顺,术后予抗炎、止血、补液对症支持治疗,患儿一般情况好,能行走,能言语。患儿术后第6天出现右手不自主活动,儿神经内科会诊后予以口服丙戊酸钠缓释片对症处理,效果不佳。当日组织病理学结果回报“丘脑肿瘤”活检 (2019/03/19) :见少量脑组织,局部胶质细胞,偶见钙化和个别炎症细胞,请结合临床和影像学改变。次日患儿突发失语,吞咽困难,不能进食,尿失禁,双侧肢体乏力加重,肌力明显下降,右侧肢体肌力II级,左侧肢体肌力III级,急查头颅CT平扫 (2019/03/20) :"左侧额叶基底节区肿瘤穿刺活检术"后,左侧基底节区、左侧丘脑、脑干及左侧顶叶皮层下多发占位,左侧基底节区病灶伴出血可能,遂予以止血、脱水、补液、扩容、支持等治疗,并予以留置胃管,鼻饲饮食。患儿于2日后出现间歇性发热,体温波动于38.1℃-39.4℃,予以头孢曲松抗感染治疗,效果欠佳。讨论1. 患儿右侧肢体瘫痪,如何鉴别诊断?患儿以肢体乏力起病,头颅CT及MRI提示颅内多发占位,入院后行颅内活检,术中冰冻提示“轻度胶质细胞增生”,术后病情突然加重,双侧肢体肌力下降,右侧肢体肌力II级,左侧肢体肌力III级,伴失语,吞咽困难,尿失禁,后又出现发热,头孢曲松治疗效果不佳。结合病史、体检及检查结果,患儿右侧肢体偏瘫需要从以下几点进行鉴别:(1)肿瘤:患儿头颅MRI 增强+DWI (2019/03/11) 提示左侧基底节区、脑桥左侧、左侧额叶及左侧枕顶叶多发占位,考虑IV级胶质瘤可能性大,非典型生殖细胞待排。虽然组织病理学结果回报见少量脑组织,局部胶质细胞,偶见钙化和个别炎症细胞,并未明确肿瘤诊断,但是不能完全排除,需要复查头颅、脊髓MRI,对活检组织进行进一步检查以明确。(2)出血:患儿病情加重突然,急诊头颅CT平扫 (2019/03/20) 提示"左侧额叶基底节区肿瘤穿刺活检术"后,左侧基底节区、左侧丘脑、脑干及左侧顶叶皮层下多发占位,左侧基底节区病灶伴出血可能,故需考虑出血加重引起,积极止血等对症处理后复查头颅CT或MRI并观察病情变化可助鉴别。(3)感染:患儿入院时体温正常,术后出现发热,需考虑颅内感染可能,应复查脑脊液相关检查,积极寻找病原,以助鉴别。患儿完善了颈椎MRI增强 (2019/03/21):未见明显异常。复查头颅MRI增强+DWI (2019/03/23):右侧基底节区、半卵圆中心、颞叶急性梗塞,建议复查,左侧基底节区、脑干、额叶及左侧顶叶异常信号,左侧额叶穿刺术后改变。影像表现未提示肿瘤或出血依据。患儿完善脑脊液 (2019/03/25) 检查提示WBC 0x10^6/L,糖3.25mmol/L,氯化物 125mmol/L,蛋白 147mg/L,细菌、嗜血杆菌、真菌(-)。虽然脑脊液未提示颅内感染依据,但患儿术中脑组织病理学结果 (2019/03/25) 回报:见少许脑组织,小灶变性、坏死,周围伴肉芽肿性炎,多核巨细胞反应,较多嗜酸性粒细胞及散在淋巴-浆细胞浸润;坏死组织及多核巨细胞内见可疑微生物(如真菌等)感染,建议行相关实验室检查。免疫组化结果:KI67(5%+),P53(-),AE1/3(-),EMA(-),SYN(-),CGA(-),NeuN(-),NF(-),S100(-),OLIG2(-),PGP9.5(+/-),GFAP(-),IDH1(-),BRAF(-),H3K27M(-),ATRX(+),INI-1(+),H3K27ME3(+),CD34(脉管+),CD163(+),PGM1(+),KP1(+),CD3(散在+),CD20(个别+),CD99(+/-),CD1a(-),Langerin(-)特殊染色结果:抗酸染色(-),PAS(个别+)。患儿外送脑组织病理报告于2019/04/04回报:左丘脑、基底节区霉菌性肉芽肿性炎(酵母菌属可能)。综上,结合患儿病史、神经系统症状体征突然加重伴发热,头孢类抗感染效果不佳,脑组织病理报告提示真菌感染表现,故诊断考虑:颅内真菌感染性病变。为进一步明确感染病原及治疗,患儿于2019年4月6日转入儿感染科。2. 患儿考虑颅内真菌感染,如何进一步明确病原?患儿术前术后多次脑脊液检查均未见明显异常,真菌涂片和真菌培养均阴性,未发现真菌感染依据。由于脑脊液直接涂片及接种往往无法查到真菌,可能原因为标本内菌量较少。与微生物室沟通后,除进行常规“真菌培养及鉴定”流程外,拟同时加做脑脊液血培养瓶增菌流程。为了进一步提高真菌检测阳性率,我们同时外送脑脊液标本进行高通量基因检测。患儿于2019年4月8日复查腰穿,脑脊液常规及生化示:WBC 62x10^6/L ↑,糖4.52mmol/L,氯化物 129mmol/L,蛋白 280mg/L,LDH 20U/L,IgG 59.3mg/L,IgA 4.46mg/L,IgM 2.53mg/L,ADA 2U/L,细菌、嗜血杆菌(-),真菌涂片(+),支持真菌感染诊断。2019/04/11 脑脊液感染病原高通量基因检测回报:皮炎外瓶霉 (见下)。2019/04/15 脑脊液增菌培养回报:皮炎外瓶霉 (见下)。脑脊液培养菌落形态(皮炎外瓶霉生长)至此,微生物室脑脊液培养结果与二代测序结果相互验证,终于揪出了幕后黑手:皮炎外瓶霉,病原学诊断明确。3. 患儿8岁为何突发颅内真菌感染?患儿既往体健,无特殊基础疾病,为进一步明确患儿发生颅内真菌感染的原因,我们完善了医学全外显子基因检查。2019年5月21日外送基因检查回报:CARD9突变。CARD9基因突变已知与真菌感染关系密切,包括皮炎外瓶霉感染,这也从基因学角度解释了患儿发生真菌感染的高危因素。对因治疗显疗效患儿转入儿感染科后,自2019年4月7日起予以两性霉素B脂质体静滴,由0.5mg/kg/d起始,每天加量逐渐至3mg/kg/d维持量;联合氟胞嘧啶1g (按q6h po) 。次日患儿即热退,后未再出现发热。患儿经治疗后病情缓慢好转,偶可发出声音,肢体逐渐可活动,左手可抓握物品,可自行进食牛奶,可少量吞咽半流质。2019年4月16日 患儿复查头颅MRI增强+DWI:左侧基底节术后表现,两侧大脑多发异常信号,结合临床符合感染性病变,建议治疗后复查;复查脑脊液:WBC 0x10^6/L,糖3.52mmol/L,氯化物 130mmol/L,蛋白 235.4mg/L,LDH 1U/L,IgG 25.1mg/L,IgA 2.4mg/L,IgM 0.97mg/L,ADA 2U/L,细菌、嗜血杆菌(-),真菌(-)。结合患儿临床表现好转,脑脊液白细胞降为0,真菌培养转阴,提示抗真菌治疗有效。由于皮炎外瓶霉属于少见菌,其抗菌药物敏感性试验尚无法常规开展,因此需要结合临床疾病特点,经验性用药效果,文献及指南相关内容及治疗建议等综合考虑。在复习相关文献后,于2019年4月18日起加用伊曲康唑口服联合抗真菌。由于抗真菌治疗疗程长,故急性期后可选择分子量小、可渗透血脑屏障以及进入细胞内的抗真菌药逐渐口服序贯,并定期复查头颅MRI、脑脊液、肝肾功能等情况,及时调整治疗。背景知识介绍皮炎外瓶霉 (Exophiala dermatitidis),又名皮炎王氏霉 (Wangiella dermatitidis),是一种会分泌黑色素的外瓶霉属真菌,可引起暗色丝孢霉病、皮下黑色真菌症和着色芽生霉菌症等1。皮炎外瓶霉是一种具有酵母样和菌丝生长状态的暗色真菌,与其它暗色真菌一样,其细胞壁上呈现有黑色素,使其在恶劣环境中存活增加,其它致病力包括耐热性、粘附、产细胞外多糖荚膜和形成生物膜2。皮炎外瓶霉表型鉴定因其多形性特性而受到限制。rDNA内部转录间隔区 (ITS) 的序列数据对于种类诊断是可靠的。此外,使用蛋白质量指纹图谱 (MALDI-TOFMS) 进行蛋白质组学鉴定已被描述为鉴定皮炎外瓶霉的有效方法3,4。皮炎外瓶霉感染被分为浅表感染;皮肤和皮下疾病;全身性深部感染。皮肤和皮下感染通常直接通过皮肤进入。深部感染的感染途径并不是完全能明确的。当其进入血液时,可能引起全身性播散,通常为嗜神经性的感染,可伴有深部器官受累 (心内膜炎,肺炎,特别是脑脓肿) 5。但是深部感染并不一定伴有真菌血症。侵袭性皮炎外瓶霉感染是罕见的,有时会报告由于受污染的药品、直接医源性接种而爆发感染6,7。2002年曾报道了有关污染的甲基强的松龙醋酸盐进行硬膜外腔内、关节腔内注射引起的脑膜炎或关节炎的爆发8。大多数侵袭性病例报道见于亚洲,约70%的患者免疫功能低下,死亡率高达80%9。研究发现CARD9基因缺陷是既往健康个体发生威胁生命的侵袭性真菌感染的基因基础,CARD9相关的致病真菌属于子囊菌纲,如共生念珠菌、腐生毛癣菌、曲霉菌、甁霉菌、外甁霉菌等,无论多大年龄的健康个体发生无法解释的侵袭性真菌感染,都应进行遗传性CARD9缺陷的基因检测10。皮炎外瓶霉在制备接种物时具有独特的问题(酵母和霉菌相都存在于混合群体中的相同菌落中)。此外,由于皮炎外瓶霉增长缓慢,无法确定理想的阅读时间。没有确定的MIC折点来解释标准化的敏感性结果,关于皮炎外瓶霉的药物敏感性实验的信息是非常有限的,并且显示非常宽的MIC区间 (MIC范围,mg/L) :特比奈芬(0.06-0.5);两性霉素b (0.01-1);伊曲康唑 (0.03-0.5);伏立康唑 (0.06-1);泊沙康唑 (0.016-0.25);艾沙康唑 (0.03-1);氟康唑(2-32);棘白菌素 (0.03-16),5-氟胞嘧啶显示出非常高的MIC (范围8-64mg/L)11。对于抗皮炎外瓶霉治疗,建议进行药敏试验以指导治疗,选择具有最低MIC和良好渗透部位的药物。在亚洲人群中,尤其是中国及日本,皮炎外瓶霉常具有嗜神经性,可侵犯中枢神经系统,虽发病罕见,但往往病情凶险,致死率高,预后极差。我国曾有皮炎外瓶霉致中枢神经系统感染的病例报道,其中主要是成人患者,儿童患儿仅2例,虽经积极治疗,却仍然死亡。皮炎外瓶霉所致中枢感染药物治疗效果差,目前推荐治疗药物主要有伏立康唑、泊沙康唑,可根据血药浓度和治疗效果增加用药量。思考这是一例因肢体乏力就诊的患儿,最初依据影像学结果诊断为“脑肿瘤”,后通过脑脊液增菌培养结果及二代测序结果明确诊断为皮炎外瓶霉所致中枢神经系统感染。皮炎外瓶霉致中枢神经系统感染在儿童极为罕见,预后极差,诊治经验十分不足,诊断难度大。该患儿明确诊断后予以两性霉素脂质体联合氟胞嘧啶治疗,从临床表现评估治疗有效,但是皮炎外瓶霉所致中枢感染需要长期治疗,患儿的远期疗效及预后目前尚不可知,需要进行长期随访以明确。通过本病例的学习,有助于提高临床医生对皮炎外瓶霉所致的中枢神经系统感染的诊疗水平,减少漏诊,避免误诊。参考文献:1.Chen Z, Martinez DA, Gujja S, et al.Comparative genomic and transcriptomic analysis of wangiella dermatitidis, amajor cause of phaeohyphomycosis and a model black yeast human pathogen. 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病史介绍病史特点:1. 患儿,男,11岁,山西人。2. 主诉:反复尿路感染伴尿检异常11年。3. 体检:体温37.3 ℃,血压106/65mmHg,呼吸25次/分,心率88/次分,神志清,精神反应好。无特殊面容,心肺、腹部、皮肤粘膜、神经系统体格检查无阳性发现。尿道口亦无明显红肿。4. 外院检查:2007年-2018年期间,多次尿常规示WBC+ ~3+,镜检WBC 42-457/HP,偶有隐血;泌尿系统B超示左肾较对侧小,左肾积水,输尿管间断显示,未见扩张,右侧分支肾及肾积水。2010年3月11日静脉肾盂造影检查:右侧分支肾盂,肾小盏饱满,左肾显影浅淡,左肾盂饱满-轻度积水。2010年3月17日排泄性膀胱尿道造影:未见异常。2018年8月2日 SPET/CT检查:1. 右肾血流灌注及功能大致正常,肾积水,速尿介入后肾内显像剂;2. 左肾影小,血流灌注少,功能重度受损,速尿介入后肾内显像剂基本清除;3. 左肾GFR8.2ml/min,右肾GFR 58.35ml/min,总肾GFR 66.54ml/min。5.出生史:患儿系早产儿,孕35+2周顺产娩出,出生体重2.6kg,生后曾入住当地新生儿科,具体不详。生后生长发育基本同正常同龄儿。具体就诊过程如下图:讨论入院后,清洁中段尿培养、血培养(双瓶)、细菌内毒素、真菌葡聚糖试验均阴性,肾功能提示尿素氮、肌酐增高。泌尿系统B超示左侧输尿管反流可能,左肾轻度积水、左肾疤痕形成可能;右肾双肾盂畸形(Y型)可能。肾动静态显像常规及腹部MRI见下图。1. 患儿在外院多次清洁中段尿培养及血培养均为阴性,是否为感染?首先,患儿新生儿期即开始出现发热,尿常规示白细胞阳性,但新生儿尿路感染的症状与体征有很多且非特异性,需与败血症等相鉴别,有时也可共同存在。之后随着年龄的增长,患儿尿常规中白细胞持续阳性,但多次尿培养及血培养均为阴性,结合患儿无结核接触史、入院后T-SPOT阴性等,可排除肾结核的可能;患儿既往定期随访中,虽每年都有排尿困难一次,但未诉有腰痛或腹痛等症状,多次泌尿系统B超亦未提示肾结石可能,故同样可排除肾结石可能;患儿此次入院检查示肌酐升高,但既往随访并未提及这一检查,且缺乏肾脏组织的病理学依据,急性间质性肾炎诊断依据不足。基于此,目前仍考虑该患儿尿路感染可能性大。由于患儿慢性病程中,未查到明确的病原菌,抗生素治疗均为经验性用药,疗效欠佳,要想到引起感染的病原菌是否为某些特殊的病原体或者耐药病原体?其次,“清洁中段尿”其实并不属于无菌体液。微生物室一般取10ul尿液,接种于培养基上培养48h以上,如果是特殊病原感染(如结核杆菌、真菌或L型菌等),可能因为选用的培养基不合适、尿液含菌量低或培养时间不够长而产生假阴性。再次,新生儿时期的尿路感染无明显特异性,通常与菌血症和先天性肾脏及泌尿道异常有关。<2岁的幼儿,由于其自诉能力差,不能很好表达自己的感受,通常难以区分肾盂肾炎和膀胱炎。大龄儿童的尿路感染症状可能包括发热、排尿困难、尿频、尿急、尿痛以及腹痛等,本病例中的患儿,定期随访中,只是每年有一次排尿困难,但无明显的尿频、尿急、尿痛,膀胱刺激征不明显,故仍考虑上尿路感染的可能性大。由于患儿既往使用多种抗生素治疗均无效,尚需考虑有无其他混杂因素,是否存在其他病原体导致的多重感染。基于此,寻找病原学依据成为目前诊疗的关键!2. 如何获得精准的病原学诊断?入院后,在儿童感染疑难多学科联合门诊的感染科、肾脏科、药剂科、微生物室、影像科等多学科讨论后,我们进行了B超引导下的膀胱穿刺,留取膀胱尿液直接注射进入血培养瓶送检,并床边接种平板,同时将膀胱尿液送二代测序。迟到的真相膀胱穿刺尿液培养为毛霉菌,二代测序检出米根霉。至此,真相大白! A. 35℃,48h后血平板上见大量白色气生菌丝生长B. 乳酸棉兰染色镜检见宽大无分隔菌丝及圆形孢子囊微生物培养与二代测序结果完美吻合!查询文献,获悉目前有关毛霉菌病的治疗主要来自欧洲微生物与感染协会(EuropeanSociety of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID)真菌感染学组(Fungal Infection Study Group, EFISG)及欧洲临床真菌学联盟(European Confederation of Medical Mycology, ECMM)的专家共识。对于婴幼儿,推荐首选两性霉素B联合手术治疗。患儿肾动静态显像结果提示左肾皮质萎缩,功能重度受损,保留左肾对于改善预后意义不大,还可能成为一反复感染的病灶,建议手术切除病肾,跟家长充分解释病情后,家长要求先内科保守治疗。但是新的难题又来了,单用两性霉素B治疗是儿童毛霉菌感染的次选方案,目前有关两性霉素B的用量尚存在争论,有文献认为两性霉素B使用剂量为5mg/kg/d 时,可以达到较好的治疗效果,超过这一剂量会导致肾毒性增加1。该患儿左肾萎缩伴左肾功能差,两性霉素可能会加重肾功能损害。因此,经儿童感染疑难多学科联合门诊讨论后,得出如下意见:1.推荐两性霉素B脂质体联合手术治疗清除受累脏器或组织。起始剂量0.1mg/kg/d(优选的,4.3mg 首日),注射用水稀释溶解并振荡摇匀后加至5%葡萄糖500ml内静脉滴注,第二日开始剂量增加0.25-0.50mg/kg/d(优选的,10mg次日),之后剂量逐日递增至维持剂量:1-3mg/kg/d(优选的,逐步双倍剂量递增,20mg->40mg ->50mg + GS 500ml qd)。输液浓度以不大于0.15mg/ml为宜,输液过程中注意避光。2. 文献报道1,两性霉素B可导致肾毒性,电解质紊乱如低钾血症、低镁血症以及I型肾小管酸中毒所致的代谢性酸中毒等,其相关的肾毒性一般可在停止治疗后逆转,然而,若继续用药可再次出现肾功能障碍。因此,用药过程中,需要密切监测相关副作用。3. 结合指南,试用两性霉素后定期复查,无效时建议外科手术切除左侧病肾。“内外兼修,终尘埃落定”经规范治疗后,效果并不理想,复查尿常规未见明显好转。因此我们继续与患儿家属沟通,希望征得家属同意,能够切除左侧病肾,最终患儿家属同意手术治疗,并于2019年3月6日我院全麻下行腹腔镜下左肾切除术+肾周粘连松解术,术后病理提示:“左肾+输尿管”肾盂肾盏扩张,腔内见大量真菌菌团(毛霉菌),粘膜被覆尿路上皮局灶萎缩、变薄,粘膜下大量淋巴细胞浸润,淋巴滤泡形成,髓质肾小管内积脓;输尿管充血,水肿,慢性炎症细胞浸润。术后继续予两性霉素B巩固治疗,定期复查泌尿系B超及尿常规,右肾积水逐步好转,尿常规恢复正常,好转出院,门诊随访。最终诊断:米根霉尿路感染、左肾积水、右肾双肾盂、慢性肾脏病(CKD2期)、肾囊肿、左肾切除术后背景知识介绍毛霉病菌是环境中普遍存在的真菌,常见于腐烂的有机物中,如面包、堆肥箱和动物粪便等2。毛霉病(Mucormycosis)是毛霉目中某些菌种引起的人类感染性疾病,其中根霉属(47%)是引起毛霉菌病的最常见病原2,病情通常呈急性快速发展,少数为慢性病程,为机会性感染,主要感染糖尿病患者、血液系统恶性肿瘤、器官移植后、免疫缺陷患者、烧伤或其他外伤患者,主要经吸入孢子、食用污染食物等途径传播,可累及鼻、脑、肺、胃肠道和皮肤等器官,共同特征为血管壁破坏、血栓形成、周围组织梗塞,产生黑色坏死性损害。关于诊断,其局限性(即培养和组织学)仍然存在,在这些生物体引起的感染中,β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖等公认的真菌生物标记仍然为阴性。目前毛霉菌病的治疗,来自ESCMID及ECMM的专家共识建议,初始治疗推荐两性霉素B脂质体5mg/kg/d,联合手术治疗清除受累脏器或组织,对于拯救性治疗,推荐使用泊沙康唑200mg/d连用4天或2天,小于13岁的患儿,泊沙康唑剂量需根据体重计算3-5。毛霉菌引起的泌尿系统感染少见,目前仅有中国和印度有相关的病例报道,多累及单侧肾脏,部分累及双侧肾脏,绝大多数死亡率高达46.2%,尤其是双侧肾脏累及的患者,死亡率高达100%。此病例中,患儿系早产儿,生后当地ICU住院治疗。据文献报道,新生儿侵袭性真菌感染逐年增加,尤其是早产儿,可能与其免疫系统尚未成熟相关。由于没有晚期妊娠时经胎盘转运的母体IgG,所以早产儿循环中的母体IgG水平较低。即使有足够浓度的IgG,新生儿(特别是早产儿)的调理作用和补体功能也并不完善。中性粒细胞减少也是假丝酵母菌感染早产儿中的常见表现。早产儿的上皮屏障尚未成熟,其皮肤和黏膜屏障薄弱、易于破坏,所以提供的保护作用很小。NICU中,新生儿真菌感染发病率0.5%-2%,而低出生体重儿(<1000g)感染风险最高为5%-15%6。考虑患儿当时属于相对免疫低下的状态,感染毛霉菌后形成一个慢性病程。在我们医院治疗过程中,结合患儿的肾脏功能及临床多学科的意见,最终采用了两性霉素B阶梯剂量增加联合手术切除病肾的治疗方案,有效改善了患儿的预后。思考这是一例反复尿常规异常的病例,临床考虑泌尿道感染,但始终没有病原学证据,经验性给予多种抗生素治疗无好转,辗转多家医院,仍没有明确的结果,给患儿和其家庭带来了巨大的负担和压力。临床工作中,当经验性抗生素治疗无效时,我们不能忽略某些特殊的病原菌感染。此外,我们需要与辅助科室积极沟通,改进临床取样及送检方法,并利用新型病原学检测技术提高检出率,指导临床诊疗。面对疑难病例,临床科室要注重不同亚专科间、辅助科室间的协作,也许临床上被忽略的细节会成为破解谜题的关键。参考文献:1.Chiou CC, Walsh TJ, Groll AH. Clinical pharmacology of antifungal agents in pediatric patients. Expert Opin Pharmacother2007; 8(15): 2465-89.2.Laniado-Laborin R, Cabrales-Vargas MN. Amphotericin B: side effects and toxicity. Rev Iberoam Micol 2009; 26(4): 223-7.3.Enoch DA, Yang H, Aliyu SH, Micallef C. The Changing Epidemiology of Invasive Fungal Infections. Methods Mol Biol 2017; 1508: 17-65.4.Marty FM, Ostrosky-Zeichner L, Cornely OA, et al. Isavuconazole treatment for mucormycosis: a single-arm open-label trial and case-control analysis. Lancet Infect Dis 2016; 16(7): 828-37.5.Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E, et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin Microbiol Infect 2014; 20 Suppl 3: 5-26.6.Prakash H, Chakrabarti A. Global Epidemiology of Mucormycosis. 2019; 5(1).7.Benjamin DK, Jr., Stoll BJ, Gantz MG, et al. Neonatal candidiasis: epidemiology, risk factors, and clinical judgment. Pediatrics 2010; 126(4): e865-73.